ปฏิกิริยาภูมิแพ้เช่นลมพิษเป็นพยาธิสภาพทั่วไปที่พบในการปฏิบัติของผู้แพ้สมัยใหม่เกือบทุกคน อาการและสาเหตุของโรคนี้ ตลอดจนวิธีการและวิธีการรักษามีรายละเอียดอยู่ในบทความนี้
ลักษณะของโรค
กลุ่มอาการและโรคที่ค่อนข้างหลากหลาย ซึ่งรวมกันด้วยอาการที่คล้ายคลึงกันและองค์ประกอบเบื้องต้นของผิวหนังทั่วไป กล่าวคือ ตุ่มพอง หมายถึงปฏิกิริยาการแพ้เช่นลมพิษ
ควรสังเกตว่าใน 40% ของกรณีในระหว่างการพัฒนาสภาพทางพยาธิวิทยานี้มาพร้อมกับการพัฒนาของ angioedema ลักษณะเฉพาะ เป็นที่เข้าใจกันว่าอาการบวมของชั้นหนังแท้ชั้นลึก เช่นเดียวกับชั้นใต้ผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง ในขณะที่ชั้นผิวของผิวหนังไม่มีส่วนร่วมในกระบวนการนี้
ในผู้ป่วยบางราย อาจเกิดภาวะแองจิโออีดีมา (angioedema) ที่แยกได้ ซึ่งจะไม่เกิดอาการแพ้ด้วยปฏิกิริยาลมพิษ นี่เป็นโรคที่ต้องได้รับการรักษาโดยไม่ล้มเหลวและมีลักษณะอาการแรกเริ่มซึ่งเราจะอธิบายโดยละเอียดในบทความนี้ ทันทีที่อาการแรกปรากฏขึ้นคุณควรปรึกษาแพทย์ทันที มีอาการแพ้เช่นลมพิษใน ICD ซึ่งเป็นโรคที่รู้จักกันดีทั่วโลก
ระบาดวิทยา
ปัจจุบัน 15 ถึง 25% ของชาวโลกต้องทนทุกข์ทรมานจากโรคลมพิษประเภทต่างๆ ทั่วโลก ในกรณีนี้มักเกิดอาการแพ้เฉียบพลันของลมพิษ ปรากฏในประมาณ 60% ของทุกกรณี
ในประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย โรคนี้จะกลายเป็นเรื้อรังเมื่อเวลาผ่านไป และแสดงออกอย่างต่อเนื่องในรูปแบบของอาการกำเริบ เป็นอาการแพ้เฉียบพลันประเภทนี้ซึ่งมักพบในผู้ป่วยเด็กและเยาวชน และอาการเรื้อรังมักพบในสตรีอายุ 20 ถึง 40 ปี ประมาณหนึ่งในสี่ของผู้ป่วยที่มีอาการแพ้เรื้อรัง เช่น ลมพิษ อาการยังคงอยู่อย่างน้อย 10 ปี ประมาณครึ่งหนึ่งของกรณีนี้ อาการเรื้อรังของโรคนี้เกิดจากการมีปัญหาภูมิต้านตนเอง ซึ่งควรได้รับการระบุโดยผู้เชี่ยวชาญที่ผ่านการรับรอง
ในกรณีส่วนใหญ่ สาเหตุของลมพิษเรื้อรังในผู้ป่วยผู้ใหญ่ยังไม่ชัดเจน
สถานที่ในการจำแนกโรคระหว่างประเทศ
อาการแพ้ต่อประเภทของลมพิษใน ICD-10 ได้รับการจดทะเบียนอย่างเป็นทางการ ICD-10 ซึ่งนำมาใช้ในปี 2550 ปัจจุบันเป็นการจัดประเภทที่ยอมรับโดยทั่วไปสำหรับการเข้ารหัสการวินิจฉัยทางการแพทย์ ได้รับการพัฒนาโดยองค์การอนามัยโลก โดยรวมแล้ว การจัดหมวดหมู่นี้ประกอบด้วย 21 ส่วนหรือคลาส ซึ่งแต่ละส่วนมีบางหัวข้อที่มีรหัสสำหรับเงื่อนไขและโรค หมายเลข 10 ในชื่อเรื่องบ่งชี้ว่าการจำแนกโรคระหว่างประเทศนี้เป็นการแก้ไขครั้งที่สิบ
ใน ICD-10 อาการแพ้เช่นลมพิษหมายถึงโรคผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง รวมอยู่ในหมวดย่อย L50-L54.
รหัสอาการแพ้ลมพิษคือ L50 ความรู้นี้ช่วยให้แพทย์ทั่วโลกสามารถระบุโรคได้อย่างเท่าเทียมกัน รหัส ICD สำหรับอาการแพ้ประเภทลมพิษช่วยอำนวยความสะดวกในการทำงานอย่างมากเมื่อมีปฏิสัมพันธ์กับแพทย์จากประเทศต่างๆ การจัดประเภทช่วยให้สื่อสารได้อย่างมีประสิทธิภาพและทำงานร่วมกัน
ส่วนย่อยเพิ่มเติมอีกสองสามข้อสามารถระบุได้ด้วยรหัสของปฏิกิริยาการแพ้ตามประเภทของลมพิษ ลมพิษประเภทนี้อยู่ที่นี่:
- แพ้.
- ไม่ทราบสาเหตุ
- ถูกกระตุ้นโดยการสัมผัสอุณหภูมิสูงหรือต่ำ
- โรคผิวหนัง
- สั่น
- โคลิเนอร์จิก.
- ติดต่อ
- อื่นๆ
- ไม่ระบุ
ทั้งหมดนี้ช่วยให้คุณระบุอาการแพ้ได้อย่างแม่นยำตามประเภทของลมพิษใน ICD-10
ไม่ระบุ
ตามกฎแล้ว ปัญหาในการวินิจฉัยมักเกิดขึ้นเมื่อตรวจพบอาการแพ้ที่ไม่ทราบสาเหตุ เช่น ลมพิษ
ในกรณีนี้ ผู้ป่วยบ่นว่ามีอาการคันที่ผิวหนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่หน้าอก คอ และแขน อาจเกิดผื่นผิวหนังและรอยแดง ตามกฎแล้วผู้ป่วยเองไม่สามารถเชื่อมโยงสภาพของเขากับสาเหตุใด ๆ ได้ ก่อนหน้านั้นเขาไม่ได้ใช้ผลิตภัณฑ์แปลก ๆ เขาไม่ได้ใช้ยาโดยไม่ทราบสาเหตุ
ในกรณีนี้ อาการแพ้ลมพิษชนิดทั่วไปจะแสดงออกมาในระหว่างการตรวจสายตาบริเวณคอเสื้อ พื้นผิวด้านหน้าของหน้าอกและคอ ต้นขา แขนขาส่วนบน ทั้งหมดนี้เป็นภาวะเลือดคั่งในเลือดสูง ในเวลาเดียวกัน จะสังเกตเห็นตุ่มพองสีชมพูบนผิวหนัง ซึ่งดูคล้ายกับรอยไหม้ของตำแย ในเรื่องนี้โรคนี้ได้รับชื่อดังกล่าว
ผื่นเป็นแบบ polymorphic อาจสังเกตเห็นความสมมาตรของมัน เมื่อกดกดแล้วจะเริ่มซีด ผิวหนังบริเวณต่อมน้ำเหลืองและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังจะไม่มีการเปลี่ยนแปลง
ทั้งหมดนี้บ่งบอกถึงลมพิษที่ไม่ทราบสาเหตุ แนะนำให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทันที
โรคที่คล้ายกัน
เป็นที่น่าสังเกตว่านอกจากจะแบ่งออกเป็นลมพิษเรื้อรังและเฉียบพลันแล้ว โรคนี้ยังแบ่งออกตามปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดอาการกำเริบนี้ เป็นที่น่าสังเกตว่าผู้ป่วยรายเดียวกันอาจมีรูปแบบที่แตกต่างกันโดยพื้นฐานลมพิษ นอกจากนี้ วรรณกรรมทางการแพทย์ยังได้อธิบายถึงเงื่อนไขหลายประการที่ครั้งหนึ่งเคยเกี่ยวข้องกับโรคนี้ แต่ไม่มีการพิจารณาอีกต่อไป แต่รวมถึงอาการแองจิโออีดีมาเป็นหนึ่งในอาการ นี่คือรายการของเงื่อนไขทางพยาธิวิทยาดังกล่าว:
- Mastocytosis หรือ urticaria pigmentosa. โรคนี้เกิดจากการงอกและสะสมของแมสต์เซลล์ในเนื้อเยื่อ
- ผื่นผิวหนังหลายรูป รวมทั้งลมพิษ
- ท่อไตอักเสบ. หลอดเลือดอักเสบแบบคลาสสิกซึ่งมาพร้อมกับผื่นที่ผิวหนัง ไม่เพียงแต่ angioedema แต่ยังรวมถึงตุ่มและก้อนด้วย
- อาการแองจิโออีดีมาที่ไม่ใช่ฮีสตามีน อาจเป็นกรรมพันธุ์ มักเกี่ยวข้องกับข้อบกพร่องใน kinin และระบบเสริม
- ภูมิแพ้ - ลมพิษที่เกิดจากการออกแรงมากเกินไป
- ไครโอไพริน. นี่คือกลุ่มอาการเป็นระยะที่มีอาการปวดหัวและเมื่อยล้ามากขึ้น
- โรคชนิทซ์เลอร์เป็นลมพิษเรื้อรังร่วมกับโมโนโคลนอลแกมโมพาธี
- Gleich syndrome - angioedema กับ eosinophilia
- Wells syndrome - granulomatous dermatitis with eosinophilia.
สิ่งสำคัญในการอธิบายอาการแพ้เช่นลมพิษ พยาธิกำเนิดของภาวะนี้คือการปล่อยตัวกลางเซลล์แมสต์ เช่นเดียวกับการพัฒนาของผลกระทบ เรากำลังพูดถึงการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของผนังหลอดเลือด, การขยายตัวของหลอดเลือด, การปรากฏตัวของภาวะเลือดคั่งในเลือดสูงและอาการบวมน้ำ
ดู
วินิจฉัยอาการแพ้เช่นลมพิษใส่ในการปรากฏตัวของหนึ่งในสามของสายพันธุ์ที่ทำให้เกิดโรค แต่ละกรณีมีเหตุผลของตัวเองที่นำไปสู่การพัฒนาและความก้าวหน้าของโรคนี้
ลมพิษภูมิแพ้. ในกรณีนี้ reagins นั่นคืออิมมูโนโกลบูลินซึ่งปรากฏขึ้นเมื่อสารก่อภูมิแพ้เข้าสู่ร่างกายครั้งแรกมีบทบาทสำคัญ พวกมันถูกตรึงบนเบโซฟิลและแมสต์เซลล์ การสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้ซ้ำ ๆ จะทำให้เซลล์แมสต์เซลล์เสื่อมสภาพ โดยเฉพาะลมพิษที่เกิดขึ้นในรูปแบบนี้ซึ่งเป็นสาเหตุของการแพ้อาหาร
นอกจากนี้ยังมีอาการแพ้ต่างๆ อีกด้วย ซึ่งการเสื่อมสภาพดูเหมือนจะเกิดจากการกระตุ้นระบบเสริมหรือภูมิคุ้มกันเชิงซ้อนที่กระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์และระบบไคนินในแบบคลาสสิก
ลมพิษที่ไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้สามารถเชื่อมโยงกับสาเหตุทั้งหมดได้ทุกประเภท เราแสดงรายการหลัก:
- ความผิดปกติของการเผาผลาญกรดอาราชิโดนิก
- เพิ่มความเข้มข้นของฮีสตามีน;
- การสะสมของ bradykinin;
- ปล่อยอะเซทิลโคลีนมากเกินไป
- การเปิดใช้งานทางเลือกของระบบเสริม
- ผลของนิวโรเปปไทด์บางชนิด;
- ปัจจัยทางกายภาพ (ขึ้นอยู่กับความเย็นหรือความร้อน);
- ผลจากการสัมผัสกับอาหารหรือยา ส่วนใหญ่มักจะเป็น ชีส ช็อคโกแลต ถั่ว สตรอเบอร์รี่
การพัฒนาของลมพิษที่ไม่ทราบสาเหตุเป็นที่สงสัยก็ต่อเมื่อมีข้อบกพร่องในการทำงานหรือโครงสร้างใน basophils หรือเซลล์แมสต์ โดยที่การศึกษาอย่างใกล้ชิดต้องใช้ระบบการแข็งตัวของเลือดซึ่งส่งผลต่อการพัฒนาปฏิกิริยาทางพยาธิวิทยา
พัฒนาการของโรค
อาการแพ้เช่นลมพิษในประวัติศาสตร์ของโรคนี้มักจะเริ่มต้นด้วยอาการคันที่มีลักษณะเฉพาะ ตามด้วยผื่นต่างๆ สิ่งเหล่านี้อาจเป็นแผลพุพองที่อยู่เหนือพื้นผิวของผิวหนัง พวกเขาสามารถใช้กับขนาดและรูปร่างต่างๆ ผื่นยังคงอยู่เป็นเวลาครึ่งชั่วโมงถึงสองวันจนกว่าจะได้รับการแก้ไขอย่างสมบูรณ์
มักปรากฏขึ้นและหายไปในที่ต่างๆ บ่อยครั้ง หากคุณมีอาการแพ้เรื้อรัง เช่น ลมพิษ รูปภาพในบทความนี้จะให้แนวคิดเกี่ยวกับโรคนี้ โดยจะมีผื่นขึ้นในตอนเย็น สิ่งนี้ควรนำมาพิจารณาอย่าลืมบอกเวลาที่ไปพบแพทย์ ในเวลาเดียวกันนี้ในทางปฏิบัติไม่ส่งผลกระทบต่อสภาพทั่วไปของผู้ป่วย คุณภาพชีวิตลดลงอย่างมากเนื่องจากอาการคันเป็นเวลานานและยาวนานเท่านั้น
เมื่อแองจิโออีดีมาปรากฏขึ้น จะมีการบวมกระจายของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันใต้ผิวหนังหลวม ๆ บนพื้นผิวด้านหลังของเท้าและมือ ริมฝีปาก เปลือกตา อวัยวะเพศ และเยื่อเมือก ในกรณีนี้ อาจมีอาการคันเล็กน้อย บวมไม่สมมาตร ผิวหนังยังคงไม่เปลี่ยนแปลง
การบวมของคอหอย คอ กล่องเสียง คุกคามด้วยอาการกลืนลำบากและการหายใจ และการบวมของผนังลำไส้ทำให้เกิดอาการท้องร่วง อาเจียน ปวดท้อง ความละเอียดขององค์ประกอบเหล่านี้มักใช้เวลานานเวลา - สูงสุดสามวัน
หากภาวะทางพยาธิวิทยานี้เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาการแพ้ต่อปัจจัยทางกายภาพ แสดงว่ามีความเกี่ยวข้องระหว่างลักษณะที่ปรากฏของผื่นแดงกับผลกระทบด้านลบโดยเฉพาะ ในเวลาเดียวกัน สถานะในท้องถิ่นของอาการแพ้เช่นลมพิษและการปรากฏตัวขององค์ประกอบเองก็มีลักษณะของตัวเอง
ในกรณีเหล่านี้ ลมพิษเย็น จะเกิดผื่นขึ้นในบริเวณที่สัมผัสกับอากาศเย็นหรือของเย็นเป็นประจำ ลมพิษยังคงอยู่ในระยะเวลาอันสั้น และจะหายไปเมื่ออุ่นขึ้น
เมื่อลมพิษตามกลุ่มประชากรปรากฏขึ้น องค์ประกอบต่างๆ จะเป็นตุ่มพองเส้นตรงตามรอยเกา ผื่นที่มีลมพิษในน้ำปรากฏขึ้นหลังจากสัมผัสกับน้ำที่อุณหภูมิใด ๆ ภายนอกดูเหมือนลมพิษขนาดเล็กที่เกิดขึ้นกับพื้นหลังของจุดแดง เป็นที่น่าสังเกตว่าโรคนี้เป็นโรคที่ไม่พึงปรารถนา แต่หายากมาก
ประวัติศาสตร์
เมื่อพิจารณาจากอาการผื่นแดงที่เกิดขึ้นชั่วคราว จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการรวบรวมประวัติที่ถูกต้อง แพทย์จำเป็นต้องค้นหาสาเหตุของอาการทางพยาธิวิทยาดังกล่าว กลไกใดที่กระตุ้นให้เกิด และอะไรสนับสนุนอาการดังกล่าว
ดังนั้น จำเป็นต้องสร้างความรู้สึกไม่สบายและไม่สบายที่เกี่ยวข้องกับลมพิษ ซึ่งรวมถึงการเผาไหม้ อาการคัน ความเจ็บปวด ช่วงเวลาที่เกิดขึ้น วัฏจักรของมัน การมีอยู่ของปัจจัยกระตุ้นการรักษาก่อน สิ่งสำคัญอย่างยิ่งคือการมีโรคภูมิแพ้ไม่เพียง แต่ในประวัติส่วนตัวของผู้ป่วย แต่ยังรวมถึงในครอบครัวด้วย กิจกรรมทางวิชาชีพและงานอดิเรกของผู้ป่วยควรคำนึงถึงรวมถึงการมีโรคร่วมด้วย
ในการตรวจสอบเบื้องต้น สิ่งสำคัญคือต้องระบุว่าผื่นที่มีอยู่แล้วคล้ายกับลมพิษอย่างไร ตรวจสอบองค์ประกอบอื่นๆ นอกเหนือจากตุ่มพอง รวมถึงการก่อตัวผิดปกติทุติยภูมิ ตัวอย่างเช่น การกัดเซาะ เปลือกแข็ง รอยดำถาวร
การวินิจฉัย
มีเครื่องมือในห้องปฏิบัติการเพียงพอที่จะวินิจฉัยโรคนี้ได้อย่างแม่นยำ นอกจากการศึกษาทางคลินิกทั่วไปทั่วไปแล้ว ยังต้องดำเนินการทดสอบเพื่อค้นหาพยาธิสภาพร่างกายร่วมด้วย
ต้องจำไว้ว่าผู้ป่วยโรคดังกล่าวมักจะประสบปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร โรคภูมิต้านตนเอง กำเนิดไม่ติดเชื้อและติดเชื้อ ในกรณีนี้ ผลการตรวจอาจอยู่ในค่าอ้างอิง เมื่อจะมีปัญหาอย่างมากในการเชื่อมโยงทางพยาธิวิทยากับอาการแสดงของอาการนี้
การวินิจฉัยแยกโรคนั้นมาพร้อมกับโรคต่างๆ เช่น โรคผิวหนังอักเสบจากเชื้อ herpetiformis, โรคหลอดเลือดตีบลมพิษ, ลมพิษที่สัมผัส, แม้แต่แมลงที่ดูดเลือดกัด
การรักษา
การรักษาอาการแพ้แบบเดิมๆ เช่น ลมพิษ ประการแรกคือ การกำจัดสิ่งกระตุ้นและสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการทางพยาธิสภาพนี้ จำเป็นต้องปฏิเสธยาที่อาจกระตุ้นการปรากฏตัวของผื่น หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับปัจจัยกระตุ้นทางกายภาพ. สิ่งสำคัญคือต้องปฏิบัติตามอาหารที่ไม่ก่อให้เกิดภูมิแพ้ ซึ่งสามารถช่วยลดความถี่ของการกำเริบของโรคนี้ได้ อย่างไรก็ตาม หากปราศจากการรักษาด้วยยา ทั้งหมดนี้จะมีผลเพียงเล็กน้อย
การฟื้นฟูจุดโฟกัสของการติดเชื้อเรื้อรังกลายเป็นภารกิจสำคัญในการกำหนดทิศทางการรักษาที่ถูกต้อง บางครั้งก็เพียงพอสำหรับการป้องกันการกำเริบอย่างมีประสิทธิภาพ
โดยทั่วไป โรคนี้จึงใช้ตัวรับฮีสตามีน ตามคำแนะนำของ World Allergy Organisation การรักษาควรเริ่มต้นด้วย antihistamines รุ่นที่สอง
หากอาการยังคงอยู่เป็นเวลาสองสัปดาห์ แนะนำให้เพิ่มขนาดยาในขณะที่รับประทานยาต่อไปอีก 10-14 วัน ในบางกรณีมีการกำหนดยาระงับประสาทในเวลากลางคืน หากไม่ได้ผลแนะนำให้เปลี่ยนยา สำหรับอาการกำเริบ แพทย์กำหนดให้ใช้กลูโคคอร์ติโคสเตียรอยด์ระยะสั้นเป็นเวลาไม่เกินหนึ่งสัปดาห์
หากทั้งหมดนี้ไม่ได้ช่วยขจัดอาการลมพิษ คุณควรเปลี่ยนไปใช้ยาทางเลือกที่สอง เหล่านี้เป็นยากดภูมิคุ้มกัน glucocorticosteroids การเตรียมโมโนโคลนอลแอนติบอดี ในการรักษาลมพิษรงควัตถุซึ่งเกิดจากปัจจัยทางกายภาพทุกประเภท มีการใช้สารกันโคลงของเยื่อหุ้มเซลล์แมสต์ที่เรียกว่า ketotifen
แองจิโออีดีมารักษาตามหลักการเดียวกัน ข้อยกเว้นเพียงอย่างเดียวคือการแสดงออกของรูปแบบทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับระบบ kinin หรือข้อบกพร่องในระบบเสริม หากอาการของผู้ป่วยกลายเป็นอันตรายถึงชีวิต ควรให้การบำบัดด้วยการให้อะดรีนาลีนแก่ผู้ป่วย ซึ่งอาจส่งผลให้จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจหรือใส่ท่อช่วยหายใจฉุกเฉิน
เมื่อเร็ว ๆ นี้มีวิธีการใหม่ ๆ ที่เป็นพื้นฐานมากขึ้นในการรักษาสภาพทางพยาธิสภาพนี้ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กำลังตรวจสอบประสิทธิภาพของการใช้ยากลุ่มทางเลือกเพื่อต่อต้านลมพิษ ตัวอย่างเช่น แอนโดรเจน ยากล่อมประสาท ตัวบล็อกแคลเซียมช้า เช่นเดียวกับเมโธเทรกเซต ซัลฟาซาลาซีน โคลชิซีน
มีการพูดคุยกันอย่างมากในวงการแพทย์เกี่ยวกับการใช้แสงบำบัดและพลาสมาเฟเรซิสในผู้ป่วยลมพิษจากแสงอาทิตย์ ควรพิจารณาการใช้สารชีวภาพแยกจากกัน นักวิจัยรู้สึกทึ่งกับแนวคิดในการเชื่อมโยงโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน เพื่อที่จะหาวิธีรักษาโรคที่มีประสิทธิผล ตอนนี้โมโนโคลนอลแอนติบอดีได้ปรากฏขึ้นในทางปฏิบัติ ซึ่งช่วยให้สามารถแก้ปัญหานี้ด้วยความเฉลียวฉลาดและความจำเพาะสูงในระดับสูง สิ่งนี้นำไปสู่การวิจัยทางชีวการแพทย์จำนวนหนึ่งที่สำรวจความเป็นไปได้ของการรักษาโรคที่มีภูมิคุ้มกันสูง รวมถึงโรคที่แพ้
ในอาณาเขตของสหพันธรัฐรัสเซีย ยารักษาโรค "Omalizumab" ได้รับการจดทะเบียนแล้ว ซึ่งป้องกันการทำงานร่วมกันของตัวรับบนเซลล์แมสต์ ส่งผลให้จำนวนทั้งหมดบนผิวของเบสโซฟิลลดลง ที่น่าสนใจคือเดิมใช้สำหรับ.เท่านั้นการรักษาโรคหอบหืดภูมิแพ้ชนิดรุนแรง แต่ภายหลังพบว่ายามีประสิทธิภาพในการต่อสู้กับลมพิษเรื้อรัง
