จำนวนเอกสารทางการแพทย์ที่แพทย์ใช้ในปัจจุบันมีจำนวนมาก ในเวลาเดียวกันสถานที่กลางแห่งใดแห่งหนึ่งถูกครอบครองโดยบัตรแพทย์ของผู้ป่วยใน เอกสารนี้มีรูปแบบตายตัว อย่างไรก็ตาม อาจแตกต่างกันในรายละเอียดปลีกย่อย
เวชระเบียนมีส่วนใดบ้าง
ด้านหน้ามีที่สำหรับระบุนามสกุล ชื่อและนามสกุลของผู้ป่วย ชื่อแผนกและหมายเลขวอร์ด การวินิจฉัยขั้นสุดท้าย ตลอดจนวันที่เข้ารับการรักษาและออกจากโรงพยาบาล
หน้าชื่อเรื่องตามด้วยส่วนผู้ดูแลระบบ รายละเอียดที่เป็นไปได้ทั้งหมดของผู้ป่วยระบุไว้ที่นั่น เรากำลังพูดถึงนามสกุล, ชื่อและนามสกุลของเขา, สถานที่ลงทะเบียน, หมายเลขหนังสือเดินทาง, รูปแบบการรักษา (งบประมาณหรือจ่ายเงิน), องค์กรที่ส่งผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
การวินิจฉัย
หลังจากข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ป่วยแล้ว เวชระเบียนของผู้ป่วยในจะดำเนินการต่อด้วยแผ่นแสดงการวินิจฉัย หลังจากที่ผู้ป่วยเข้าสู่แผนกรับเข้าเรียน ในส่วนนี้จะระบุการวินิจฉัยขององค์กรที่อ้างอิง ควรสังเกตว่ามันไม่เป็นความจริงเสมอไป ตามด้วยสถานที่สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก ส่วนนี้บรรจุโดยแพทย์จากแผนกเฉพาะทางที่ผู้ป่วยกำลังรับการรักษา ส่วนนี้ต้องแล้วเสร็จภายใน 3 วัน (นี่คือเวลาสำหรับแพทย์ที่เข้ารับการตรวจเพื่อหาสาเหตุของโรค) หลังจากนั้นจะมีรูปแบบพิเศษซึ่งบ่งบอกถึงการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายซึ่งก็คือแบบที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล อาจมีความแตกต่างจากทางคลินิกบ้าง ที่นี่ไม่เพียงป้อนชื่อของพยาธิวิทยาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงรหัสซึ่งกำหนดตามการจำแนก ICD-10
การเฝ้าระวังแบบไดนามิก
นี่ยังไม่จบเวชระเบียนของผู้ป่วยใน ตัวอย่างของเวชระเบียนใด ๆ รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับสภาพที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา มีสองส่วนเฉพาะสำหรับสิ่งนี้ เวชระเบียนของผู้ป่วยในมีที่สำหรับข้อมูลการตรวจโดยละเอียดโดยแพทย์ในแผนกรับเข้าเรียน ประการที่สองคือ "การตรวจเบื้องต้นโดยแพทย์ที่เข้าร่วม" ยิ่งไปกว่านั้น สามารถดำเนินการอย่างอิสระร่วมกับหัวหน้าแผนกหรือร่วมกับแพทย์ที่มีโปรไฟล์ต่างกัน
นอกจากนี้ เวชระเบียนของผู้ป่วยในยังมีส่วนที่ต้องใช้เพื่อให้แพทย์สามารถใส่ข้อมูลการตรวจผู้ป่วยเป็นระยะๆ ลงในประวัติได้ ส่วนนี้มีไว้สำหรับแพทย์เพื่อให้สามารถสังเกตหลักสูตรทางคลินิกของพยาธิวิทยาเฉพาะได้ เนื่องจากคอลัมน์นี้ ทำให้เกิดความต่อเนื่องระหว่างบุคลากรทางการแพทย์ ตัวอย่างเช่น มันเกิดขึ้นที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยแพทย์คนหนึ่งก่อนแล้วจึงย้ายไปหาผู้เชี่ยวชาญคนอื่น หากปราศจากข้อมูลที่สะท้อนถึงสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยก่อนหน้านี้ ก็จะเป็นปัญหาสำหรับแพทย์ใหม่ที่จะนำทางแผนการรักษาทันที
นอกจากนี้ แบบฟอร์มบันทึกผู้ป่วยในยังมีส่วนที่จำเป็นสำหรับการเข้าโดยแพทย์ที่ปรึกษา
ส่วนการวินิจฉัย
รวมเวชระเบียนของผู้ป่วยใน แบบฟอร์มพร้อมการวิเคราะห์ที่ได้รับ รวมทั้งผลการศึกษาด้วยเครื่องมือ จะช่วยให้แพทย์นำทางและสร้างการวินิจฉัยที่ถูกต้องได้อย่างรวดเร็ว
ในหน้าเหล่านี้ แพทย์สามารถเปรียบเทียบตัวชี้วัดที่จำเป็นทั้งหมดได้ โดยจะพิจารณาจากพยาธิสภาพบางอย่าง ส่วนนี้อาจเสริมเมื่อเวลาผ่านไปโดยผลการวิจัยใหม่
มหากาพย์
การขึ้นทะเบียนเวชระเบียนของผู้ป่วยในยังคงเขียนเรื่องมหากาพย์ต่อไป ส่วนนี้เป็นข้อความที่ตัดตอนมาโดยย่อจากส่วนอื่นๆ ของประวัติเคส ที่นี่แพทย์ระบุข้อมูลที่สำคัญที่สุดทั้งหมดเกี่ยวกับสภาพเริ่มต้นของผู้ป่วยการวินิจฉัยผลลัพธ์การทดสอบในห้องปฏิบัติการและการศึกษาด้วยเครื่องมือ ตลอดจนปริมาณและประสิทธิผลของการรักษา โดยปกติที่ภาวะมหากาพย์การกรอกเวชระเบียนของผู้ป่วยในจะสิ้นสุดลง
คำชี้แจง
หลังจากรักษาครบหลักสูตรในโรงพยาบาลแล้ว เขาก็ออกจากแผนก ในเวลาเดียวกัน อดีตผู้ป่วยรายนี้จะได้รับเอกสารรับรองการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล มันคล้ายกับมหากาพย์ สารสกัดนี้จำเป็นสำหรับบุคคลด้วยเหตุผลที่เป็นการยืนยันว่าแพทย์ได้กำหนดการวินิจฉัยเฉพาะ ควรพาไปที่คลินิก ณ สถานที่อยู่อาศัย นี่เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้แพทย์ที่ปฏิบัติต่อบุคคลแบบผู้ป่วยนอกมีข้อมูลที่สมบูรณ์เกี่ยวกับพยาธิสภาพที่มีอยู่ในผู้ป่วยของเขา นอกจากนี้ อาจจำเป็นต้องใช้สารสกัดดั้งเดิมจากโรงพยาบาลหากบุคคลต้องการลงทะเบียนกลุ่มผู้ทุพพลภาพผ่าน MREC
สุดท้ายแล้ว การปล่อยก็เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับตัวผู้ป่วยเอง ประเด็นสุดท้ายคือ "คำแนะนำ" ที่นั่นแพทย์ระบุทุกอย่างที่ต้องทำกับผู้ป่วยเพื่อให้กระบวนการกู้คืนดำเนินไปอย่างรวดเร็วที่สุดและไม่มีการกำเริบของโรค การปฏิบัติตามคำแนะนำเป็นเงื่อนไขที่สำคัญที่สุดในการป้องกันการลุกลามของโรคเรื้อรังที่มีอยู่ รวมทั้งลดโอกาสของการเกิดพยาธิสภาพเฉียบพลัน
ทำไมต้องมีประวัติการรักษา
อย่างแรกเลยคือถูกกฎหมายเอกสารที่สามารถเป็นหนึ่งในกุญแจสำคัญในกระบวนการแก้ไขข้อพิพาทบางอย่าง หากผู้ป่วยมีข้อร้องเรียนเกี่ยวกับแพทย์ของตน หรือในทางกลับกัน เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์มีข้อร้องเรียนเกี่ยวกับบุคคลที่เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในในสถานพยาบาล ความสนใจทั้งหมดจะถูกดึงไปที่ประวัติการรักษาอีกครั้ง
งานที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งของเวชระเบียนผู้ป่วยในคือการสื่อสารระหว่างแพทย์จากสถาบันต่างๆ ความจริงก็คือสารสกัดนี้ออกตามประวัติทางการแพทย์ มีทั้งการวินิจฉัยที่จัดตั้งขึ้นในโรงพยาบาล เช่นเดียวกับผลการศึกษาทางห้องปฏิบัติการและเครื่องมือทั้งหมดที่ดำเนินการในโรงพยาบาล ในกรณีที่มีคนนำคำชี้แจงของเขาไปที่คลินิก แพทย์ของเขาจะมีข้อมูลที่สมบูรณ์มากขึ้นเกี่ยวกับเขา
ปัจจุบันสำหรับการสื่อสารที่ใกล้เคียงที่สุดระหว่างสถาบันทางการแพทย์ กำลังมีการพัฒนาแนวทางใหม่ในการถ่ายโอนการปลดปล่อยจากโรงพยาบาลไปยังเครือข่ายผู้ป่วยนอก ก่อนอื่น เรากำลังพูดถึงเทคโนโลยีคอมพิวเตอร์ที่อนุญาตให้คุณถ่ายโอนข้อมูลจำนวนมากผ่านทางอินเทอร์เน็ต วิธีนี้ค่อนข้างสะดวก แต่ต้องมีการพัฒนาซอฟต์แวร์อย่างจริงจังเพื่ออำนวยความสะดวกในการค้นหาคลินิกที่บุคคลนั้นได้รับมอบหมาย ตลอดจนการปกป้องข้อมูลที่ส่งอย่างเต็มที่จากการเข้าถึงโดยบุคคลที่สามโดยไม่ได้รับอนุญาต
