International Normalized Ratio (INR) เป็นการทดสอบทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ทานวิตามิน K antagonists ใช้เพื่อกำหนดความเสี่ยงของการตกเลือดหรือภาวะการแข็งตัวของเลือด ปัจจุบันมีการใช้อุปกรณ์พิเศษทั่วโลกเพื่อกำหนดอัตราส่วนมาตรฐานสากล
เวลาโปรทรอมบิน
ยาต้านการแข็งตัวของเลือด Warfarin (หรือที่เรียกว่า Coumadin) เป็นสารต้านวิตามินเคที่ใช้กันอย่างแพร่หลายเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ มันยับยั้งคาร์บอกซิเลชันหลังการแปลของปัจจัยการแข็งตัวของเลือด II, IX, VII และ X ซึ่งลดความสามารถในการโต้ตอบกับเยื่อฟอสโฟลิปิด ระดับของยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ทำได้โดยวาร์ฟารินนั้นได้รับการตรวจสอบโดยการทดสอบการแข็งตัวของเลือดทั่วไปที่เรียกว่าเวลาโปรทรอมบิน (PTT) จะดำเนินการในพลาสมาซิเตรต PTV เริ่มต้นขึ้นโดยเพิ่มปัจจัยเนื้อเยื่อร่วมกับฟอสโฟลิปิดและแคลเซียมคลอไรด์ การรวมกันนี้เรียกว่า thromboplastin
แนวคิดและความหมาย
อัตราส่วนมาตรฐานสากลถูกนำมาใช้ในความพยายามที่จะสร้างมาตรฐาน PTV ในลักษณะที่ปรากฏดั้งเดิม เวลา prothrombin มีความแปรปรวนอย่างมาก เนื่องจาก thromboplastins ต่างกันไม่ได้มาตรฐานและได้มาจากแหล่งต่างๆ INR ไม่มีหน่วยวัด (นี่คืออัตราส่วน) และกำหนดด้วยความแม่นยำทศนิยมหนึ่งตำแหน่ง ขั้นตอนแรกในการคำนวณคือ "การทำให้เป็นมาตรฐาน" ของ PTT โดยเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยเรขาคณิตของเวลา prothrombin ของประชากรผู้ใหญ่ที่มีสุขภาพดี ในขั้นตอนที่สอง อัตราส่วนนี้จะเพิ่มขึ้นตามระดับที่ระบุโดย IHR หรือ International Sensitivity Index เป็นหน้าที่ของรีเอเจนต์ thromboplastin ข้อมูลสองชุดใช้เพื่อให้ได้ไมค์ของบุคคลที่มีสุขภาพดีปกติและผู้ป่วยที่รักษาเสถียรภาพด้วยวาร์ฟาริน
คำจำกัดความของดัชนีความไวสากลไม่รวมถึงผู้ป่วยที่มีเวลา prothrombin เป็นเวลานาน เช่น เนื่องจากโรคตับอย่างรุนแรง ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยปกติและผู้ป่วยวาร์ฟารินไม่ได้คาดการณ์ใดๆ เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างรีเอเจนต์ thromboplastin ที่ใช้งานได้กับมาตรฐาน INR ในโรคตับ มูลค่าที่เพิ่มขึ้นในกรณีหลังนี้ไม่ได้ปกป้องผู้ป่วยจากการอุดตันของหลอดเลือดดำส่วนลึก
สูตร
ผู้ป่วยรับประทานทางปากยาต้านการแข็งตัวของเลือดควรควบคุม INR องค์การอนามัยโลกใช้สูตรอัตราส่วนมาตรฐานสากลต่อไปนี้:
INR=ปตท. (เวลา prothrombotic) ของผู้ป่วย ÷ การควบคุมปตท.
PTV วัดในพลาสมา มันกำหนดจำนวนวินาทีที่ใช้ในการสร้างก้อนเมื่อมีแคลเซียมและเนื้อเยื่อธรอมโบพลาสตินเพียงพอ ซึ่งจะกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดผ่านทางทางเดินภายนอก บรรทัดฐานของอัตราส่วนที่ทำให้เป็นมาตรฐานสากลอยู่ระหว่าง 2 ถึง 3 ซึ่งอาจขึ้นอยู่กับลักษณะของผู้ป่วย โรคที่เกิดร่วมกัน โภชนาการและยาอื่นๆ มีการสังเกตการณ์ทุก 3-4 สัปดาห์ที่ศูนย์การเกิดลิ่มเลือด ศูนย์ดูแลสุขภาพ หรือที่บ้าน
ตัวอย่างที่เป็นไปได้
การทดสอบการแข็งตัวของเลือดตามปกติสามารถทำได้ในห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ ซึ่งต้องใช้กำหนดเวลาที่สูง รวมทั้งการรวบรวม การขนส่ง และการประมวลผลตัวอย่างเลือด ดังนั้นจึงมีการพัฒนาการทดสอบ International Normalized Ratio หรือที่เรียกว่าการทดสอบ "ข้างเตียง" หรือ "ใกล้พยาธิวิทยา" สามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีข้อได้เปรียบจากเวลาตอบสนองที่สั้นลงและผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดีขึ้น เครื่องมือสำหรับกำหนดอัตราส่วนมาตรฐานสากลแบบเร่งด่วนใช้ในสำนักงานของแพทย์ การดูแลระยะยาว ร้านขายยา และสำหรับการตรวจสอบตนเองของผู้ป่วย ประโยชน์ที่เป็นไปได้ของอุปกรณ์เหล่านี้ ได้แก่ ความสะดวก การจัดการที่ดีขึ้น การตรวจวัดบ่อยครั้ง และความเสี่ยงต่อการตกเลือดน้อยลง อย่างไรก็ตาม พวกเขามักจะประเมินค่าต่ำเกินไปและประเมินค่าต่ำไปค่า INR สูง
ทดสอบคำสั่ง
แนะนำโดย Standard Clinical and Laboratory Institutes (2017) ให้เก็บตัวอย่างสำหรับการวิเคราะห์อัตราส่วนที่เป็นมาตรฐานสากลจากเลือดดำ ควรได้รับในหลอดที่มีสารกันเลือดแข็งตัวเป็นสีน้ำเงินอ่อนด้านบน โดยพื้นฐานแล้วมันเป็นโซเดียมซิเตรตเข้มข้น 3.2% ต้องเติมหลอดให้เต็ม 90% ของปริมาตร จากนั้นจะพลิกกลับหลายครั้งเพื่อผสมเลือดกับสารกันเลือดแข็งอย่างเหมาะสม เวลาทั้งหมดระหว่างการสุ่มตัวอย่างและการทดสอบไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง
วิธีด่วน คุณสมบัติ
นอกจากการวิจัยในห้องปฏิบัติการแล้ว ยังได้รับอนุญาตให้ใช้คำจำกัดความด่วนของอัตราส่วนมาตรฐานสากลได้อีกด้วย ในการทำเช่นนี้เลือดฝอยจากนิ้วจะถูกนำไปใช้กับแถบทดสอบหรือคาร์ทริดจ์ ค่านี้ถือว่ายอมรับได้ถ้าไม่เกินบวกหรือลบ 0.5 หน่วยเมื่อเทียบกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ผลสอบคืออะไร
ผู้ป่วยอาจต้องทำการทดสอบนี้หากกำลังใช้ยาที่เปลี่ยนวิธีที่ลิ่มเลือดอุดตัน ยาต้านการแข็งตัวของเลือดมีประโยชน์หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหลอดเลือดสมอง แพทย์ผู้รักษาใช้ INR เพื่อดูว่ายาป้องกันการแข็งตัวของเลือดเป็นเป้าหมายหรือไม่ หรือต้องเปลี่ยนขนาดยา ยังช่วยวินิจฉัยและจัดการโรคตับและเลือดออก
การทดสอบที่เกี่ยวข้อง
หากแพทย์ที่ดูแลกังวลเรื่องการทำงานของตับหรือความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกในคนไข้ เขาอาจจะสั่งตรวจเพิ่มเติม:
- จำนวนเกล็ดเลือด
- เวลาโปรทรอมบิน
-
วิจัยเกี่ยวกับเวลาทรอมโบพลาสตินที่เปิดใช้งานบางส่วน
- ไฟบรินดี-ไดเมอร์
- ระดับไฟบริโนเจน
- เวลาทรอมบิน
เมื่อมี
สิ่งบ่งชี้ในการได้รับค่า INR คือ:
- เลือดออกในผู้ป่วยที่มีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดไม่เพียงพอในทางเดินภายนอก
- การแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือดแพร่กระจาย
- การสุ่มตัวอย่างพื้นฐานก่อนเริ่มการแข็งตัวของเลือด
- ตรวจสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วยภายใต้อิทธิพลของ "วาร์ฟาริน" เพื่อขจัดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดของหัวใจ, ภาวะหัวใจห้องบนและหลอดเลือดอุดตัน
- ทดสอบการทำงานของตับสังเคราะห์และคำนวณแบบจำลองเพื่อประเมินระยะสุดท้ายของโรค
การวินิจฉัยที่เป็นไปได้
International Normalized Ratio มักใช้เป็นตัวแทนสำหรับเวลาโปรทรอมบิน เพิ่มขึ้นในกรณีต่อไปนี้:
- การใช้สารกันเลือดแข็ง. "วาร์ฟาริน" ยับยั้งแกมมาคาร์บอกซิเลชันของปัจจัยที่ขึ้นอยู่กับวิตามินเค ฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดจะแสดงออกมาภายในหนึ่งสัปดาห์หลังจากรับประทาน "วาร์ฟาริน" การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอื่น ๆ (เฮปาริน, ริวารอกซาบัน, อาปิซาบัน,edoxaban, dabigatran, argatroban) อาจนำไปสู่การยืดเวลา PTV
- ตับทำงานผิดปกติ. ตับสังเคราะห์ทั้งปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ขึ้นกับวิตามินเคและวิตามินเค "วาร์ฟาริน" ถูกเผาผลาญในนั้น โรคตับสัมพันธ์กับการยืดอายุของ ปตท. ด้วยมูลค่าที่เพิ่มขึ้น ผู้ป่วยจึงไม่ใช่ "สารต้านการแข็งตัวของเลือดอัตโนมัติ" เพราะสะท้อนถึงความผิดปกติของสภาวะสมดุลในปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน
- ขาดวิตามินเค ภาวะทุพโภชนาการ การใช้ยาปฏิชีวนะหลายสเปกตรัมเป็นเวลานาน และกลุ่มอาการการดูดซึมไขมันไม่ปกติ อาจทำให้ PTT ยืดเยื้อออกไปได้
- การแข็งตัวของเลือดที่แพร่กระจายในหลอดเลือดช่วยเพิ่มเวลาในการเกิดลิ่มเลือด
- ความบกพร่องของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดในทางเดินภายนอก สารยับยั้งไฟบริโนเจนที่ได้รับ หรือการขาดสารรวมกันอาจทำให้ PTP ยืดเยื้อได้
- แอนตี้ฟอสโฟไลปิดแอนติบอดี. ยาต้านการแข็งตัวของเลือดลูปัสอาจยืดระยะเวลาในการเกิดลิ่มเลือดได้
ผลปกติและวิกฤต
สำหรับผู้ป่วยปกติที่ไม่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด อัตราส่วนมาตรฐานสากลมักจะเท่ากับ 1.0 สำหรับผู้ป่วยที่ใช้ยากันเลือดแข็ง INR มีค่าตั้งแต่ 2 ถึง 3 ระดับที่สูงกว่า 4.9 ถือว่าวิกฤตและเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือด ช่วง INR ในการรักษาจะแตกต่างกันไปในผู้ป่วยที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม:
- ด้วยลิ้นหัวใจเอออร์ตาแบบสองส่วนเชิงกลโดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ต่อภาวะลิ่มเลือดอุดตันคือ 2-3 ในช่วงไตรมาสแรกหลังการผ่าตัดลิ้นหัวใจ ในสามเดือน - จาก 1.5 เป็น 2.
- ด้วยวาล์วปีกผีเสื้อรุ่นใหม่ INR 2.5.
- ด้วยลิ้นหัวใจเอออร์ตาเทียมเชิงกลและปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมสำหรับภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (atrial fibrillation, thromboembolism ก่อนหน้า, systolic systolic ผิดปกติทางซ้าย, สถานะ hypercoagulable) หรือวาล์วเอออร์ตาเทียมเทียมรุ่นเก่า อัตราส่วนสากลคือ 3
- ด้วยลิ้นหัวใจเทียม mitral หรือ tricuspid เป้าหมาย INR คือ 3.
ปัจจัยรบกวน
ปัจจัยหลายประการที่อาจส่งผลต่อมูลค่าของอัตราส่วนมาตรฐานสากลแสดงไว้ด้านล่าง:
- กฎการใช้สารกันเลือดแข็ง การควบคุมและปรับขนาดยาควบคู่ไปกับปฏิกิริยาระหว่างอาหารและยาทำให้การรักษาในการปฏิบัติทางคลินิกทำได้ยาก
- ปฏิกิริยาระหว่างยา. ยาที่ทำให้ INR เพิ่มขึ้น: ยาปฏิชีวนะ, ยาต้านเชื้อรา, ยาเคมีบำบัด, ยากล่อมประสาทรุ่นที่สาม, amiodarone, alopurinol ยาหลายชนิดสามารถลดค่า INR ได้ ตัวอย่างเช่น ไดคลอกซาซิลลิน, นาฟซิลลิน, อาซาไธโอพรีน, ยากันชัก, วิตามินเค, สารสกัดสาโทเซนต์จอห์น
- โรคตับเรื้อรังสามารถรบกวนปริมาณยาวาร์ฟาริน ค่า INR และสภาวะสมดุลของการแข็งตัวของเลือด
- การติดเชื้อเฉียบพลันและทางเดินอาหารความเจ็บป่วยสามารถส่งผลกระทบต่อการจัดการ INR
ความเสี่ยงที่เป็นไปได้
INR ที่ต่ำกว่าช่วงเป้าหมายสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดลิ่มเลือด จากการศึกษาพบว่าความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำซ้ำมากกว่าสามเท่ามีความสัมพันธ์กับระดับการรักษาใต้ผิวหนังของอัตราส่วนปกติระหว่างประเทศ
INR ที่สูงกว่าช่วงการรักษามีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการตกเลือด ซึ่งอาการที่น่าตกใจที่สุดคือภาวะตกเลือดในกะโหลกศีรษะ อาจเป็นเลือดหรือเลือดออกในทางเดินอาหารก็ได้
ความปลอดภัยและการศึกษาของผู้ป่วย
เพื่อลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับยาต้านการแข็งตัวของเลือด ได้มีการเสนอการศึกษาผู้ป่วยอย่างเข้มข้นผ่านการแจกใบปลิว แนวปฏิบัติทางคลินิกแนะนำให้ผู้ป่วยทดสอบความรู้พื้นฐานของอัตราส่วนมาตรฐานสากล ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอุปกรณ์พกพาสำหรับการวัดค่า
ความสำคัญทางคลินิก
การตรวจสอบ INR ในเวลาที่เหมาะสมและการศึกษาที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางเกี่ยวกับการจัดการนั้นถือเป็นสิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วย อัตราส่วนการทำให้เป็นมาตรฐานสากลในระบบการตั้งชื่อการรักษาถือเป็นคำมั่นสัญญาถึงผลลัพธ์ของผู้ป่วยที่เหมาะสมที่สุดผ่านแนวทางปฏิบัติทางคลินิก
