การเขียนประวัติทางการแพทย์เป็นหนึ่งในขั้นตอนในการศึกษาของนักศึกษาแพทย์มหาวิทยาลัยและวิทยาลัย ดังนั้นพวกเขาจึงเรียนรู้ที่จะอธิบาย nosology เฉพาะกับอาการทั้งหมด anamnesis พวกเขาจะได้เรียนรู้วิธีการวินิจฉัย วิธีการรักษาที่ใช้เฉพาะกรณี
หลายขั้นตอนในการเขียนประวัติทางการแพทย์เป็นวิชาการล้วนๆ ไม่ได้ใช้ในทางการแพทย์ แต่ไม่สามารถพูดได้เช่นเดียวกันสำหรับส่วนที่เรียกว่า "สถานะท้องถิ่น" ขั้นตอนนี้สำคัญมากสำหรับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง จะกล่าวถึงในบทความนี้
แผนภูมิเคส
ก่อนจะหันไปพูดถึงคุณสมบัติการอธิบายสถานะท้องถิ่นในโรคต่างๆ มาวิเคราะห์โครงร่างทั่วไปสำหรับการเขียนประวัติผู้ป่วยกัน ประกอบด้วยส่วนหลักดังต่อไปนี้:
- ส่วนหนังสือเดินทาง - ชื่อเต็มของผู้ป่วย เพศ วันเดือนปีเกิด ที่อยู่อาศัย และที่ทำงาน
- การร้องเรียน - อธิบายโดยละเอียดว่าผู้ป่วยบ่นถึงอะไร ความรุนแรงของอาการ
- Amnesis of the disease - รวมคำอธิบายของการพัฒนาของอาการในพลวัตตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการรักษาในโรงพยาบาล
- ความทรงจำของชีวิต -เรียนรู้ว่าผู้ป่วยได้รับความทุกข์ทรมานจากโรค การบาดเจ็บ และการผ่าตัดอย่างไร เขาเติบโตและพัฒนาอย่างไร ค้นหาประวัติครอบครัวและอาการแพ้
- ข้อมูลการตรวจตามวัตถุประสงค์ - ค่อยๆ ระบุสถานะของอวัยวะและระบบทั้งหมดของผู้ป่วย ระบบที่ไม่ได้รับผลกระทบจากกระบวนการทางพยาธิวิทยาจะอธิบายไว้อย่างย่อ
- สถานะท้องถิ่น - ส่วนที่อธิบายรายละเอียดตำแหน่งของกระบวนการทางพยาธิวิทยา
- การวินิจฉัยเบื้องต้น
- แผนการสำรวจและผลลัพธ์
- Differential Diagnosis - การวินิจฉัยที่น่าสงสัยเปรียบเทียบกับโรคอื่นๆ อีกสองหรือสามโรคที่มีอาการคล้ายคลึงกัน
- การวินิจฉัยทางคลินิก - ระบุโรคพื้นเดิม โรคร่วม และโรคแทรกซ้อน หากมี
- การรักษา - ระบุยา รูปแบบการปลดปล่อย วิธีให้ยา และความถี่ในการบริหารต่อวัน
- บันทึกการสังเกต - สังเกตอาการของผู้ป่วยทุกวันที่เขาอยู่ในโรงพยาบาล
- Epicrisis - ประวัติการรักษาโดยสังเขป
- วันที่ ลายเซ็น
คำอธิบายสถานะท้องถิ่น
ส่วนประวัติผู้ป่วยซึ่งอธิบายตำแหน่งของกระบวนการทางพยาธิวิทยาควรเป็นส่วนที่มีรายละเอียดมากที่สุด แยกคุณลักษณะเฉพาะของสถานะท้องถิ่นในประวัติกรณีของเงื่อนไขที่แตกต่างกันในส่วนที่เกี่ยวข้อง
รูปแบบทั่วไปในการเขียนส่วนนี้คืออะไร? สำหรับพยาธิสภาพใด ๆ ควรมีรายการต่อไปนี้:
- ตำแหน่งผู้ป่วย;
- สถานะผิวหนัง: สี, ความชื้น, ความยืดหยุ่น, อุณหภูมิท้องถิ่น, ผื่นหรือความเสียหาย;
- ตำแหน่งของแขนขาหรือลำตัวเมื่อพูดถึงการบาดเจ็บหรือพยาธิสภาพของการผ่าตัด
- คลำตำแหน่งของการพัฒนาของกระบวนการทางพยาธิวิทยา
- เครื่องเคาะ (เคาะ) ของแผนกนี้
- ฟัง (ฟัง) หากเกิดความเสียหายต่อปอด หัวใจ หรือทางเดินอาหาร
เทคนิคการตรวจสอบ
เมื่ออธิบายสถานภาพในท้องถิ่น แพทย์จะตรวจสถานที่ของพยาธิวิทยาก่อน เพื่อให้การตรวจสอบมีข้อมูลมากที่สุด คุณต้องปฏิบัติตามกฎบางประการ
ตรวจในท่าหงาย นั่งหรือยืน ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการของผู้ป่วย ในเวลาเดียวกันความสนใจไม่เพียงจ่ายให้กับสถานที่ของพยาธิวิทยาเท่านั้น แต่ยังเพื่อเปรียบเทียบกับพื้นที่ที่ไม่บุบสลายสมมาตร เนื่องจากสิ่งที่เป็นพยาธิสภาพของคนคนหนึ่งนั้นเป็นบรรทัดฐานที่แน่นอนสำหรับอีกคนหนึ่ง
การตรวจผู้ป่วยเสร็จสิ้นโดยสมบูรณ์เท่านั้น
อธิบายตำแหน่งของผู้ป่วย ระบุประเภทเฉพาะ:
- active - แสดงว่าความเสียหายไม่รุนแรงและไม่ส่งผลต่อพฤติกรรมของผู้ป่วย
- เฉื่อย - ถูกกำหนดในสภาวะที่รุนแรง;
- ถูกบังคับ - ผู้ป่วยเข้ารับตำแหน่งเฉพาะเพื่อบรรเทาอาการของเขา
หากตำแหน่งถูกอธิบายว่าถูกบังคับ ให้แน่ใจว่าได้ระบุตำแหน่งของผู้ป่วยอย่างชัดเจน เนื่องจากอาจนำไปสู่การวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง
การตรวจสอบก็สำคัญครอบคลุมผิว มีอาการเฉพาะโรค ดังนั้นต้องให้ความสนใจรายละเอียดของสภาพผิวด้วย
หากมีรอยแดงหรือเลือดออก จะมีการระบุจำนวน ขนาด รูปร่าง สี และการแปล หากตรวจพบผื่น ให้ระบุประเภท: petechiae, ecchymosis, papules, vesicles เป็นต้น
หากตรวจพบอาการบวมน้ำ ให้อธิบายความสม่ำเสมอ ความเร็วการแพร่กระจาย ขอบเขต สี และอุณหภูมิของผิวหนังที่อยู่เหนือพวกมัน
เทคนิคการคลำ เคาะ ฟังเสียง
เมื่อคลำบริเวณที่เกิดกระบวนการทางพยาธิวิทยา ให้ใส่ใจกับคุณสมบัติดังต่อไปนี้:
- อุณหภูมิผิวเปลี่ยนแปลง
- มีผนึกหรือผนึกอ่อนตัว
- ปวดเมื่อยคลำแล้วปวดตรงไหน
- มีความตึงเครียดของกล้ามเนื้อ;
- มีแมวน้ำติดอยู่ในร่างกาย
ถ้าหมอรู้สึกว่าถูกผนึกก็ควรให้รายละเอียด จำเป็นต้องระบุโลคัลไลเซชัน ขนาด ความรุนแรง ปริมาณ ความสม่ำเสมอ ความสม่ำเสมอ ลักษณะของพื้นผิว (เป็นหลุมเป็นบ่อหรือเรียบ)
กระทบด้วยมือทั้งสองข้าง นิ้วของมือข้างหนึ่งวางอยู่บนพื้นที่ที่ได้รับผลกระทบและแตะเบา ๆ ด้วยนิ้วกลางของอีกข้างหนึ่ง เสียงที่กระทบอาจสั้นลง ทื่อ ทื่อ หรือเป็นเสียงเรียกเข้า
การตรวจคนไข้สามารถกำหนดธรรมชาติของการหายใจ เสียงของหัวใจ เสียงในปอด หัวใจและลำไส้ ความคลาดเคลื่อนในเนื้อเยื่อกระดูกในกระดูกหัก
คำอธิบายของกระดูกหัก
คำอธิบายสถานะท้องถิ่นเมื่อการแตกหักต้องมีองค์ประกอบต่อไปนี้:
- ลักษณะของความพิการของแขนขาที่บาดเจ็บ
- มีหรือไม่มีความเสียหายต่อผิวหนัง
- การปรากฏตัวของการเคลื่อนไหวแขนขาทางพยาธิวิทยาและ crepitus;
- มีแขนขาไม่สมมาตร
- ลักษณะของปริมาณการเคลื่อนไหวแบบแอคทีฟและพาสซีฟ
- ความสามารถในการเคลื่อนย้ายข้อต่อบริเวณใกล้เคียง
ตัวอย่างเช่น เมื่อกระดูกไหปลาร้าขวาหัก สถานะในท้องถิ่นอาจมีลักษณะดังนี้: "ผ้าคาดไหล่ขวาลดต่ำลง สังเกตการเสียรูปในกระดูกไหปลาร้าที่สามด้านนอก นอกจากนี้ยังมีเลือดออกใต้ผิวหนังเล็กน้อย. การเคลื่อนไหวทางพยาธิวิทยาจะพิจารณาจากการคลำ การตรวจฟังเสียงของชิ้นส่วนกระดูกจะยุบลง "ผู้ป่วยไม่สามารถลักพาตัวแขนได้เนื่องจากความเจ็บปวด มีการหมุนแขนขวาเข้าด้านใน แทบไม่มีการเคลื่อนไหวในบริเวณนั้น ข้อไหล่"
คำอธิบายของแผลไหม้
เมื่อเขียนสถานะในพื้นที่เกี่ยวกับการเผาไหม้ คุณต้องให้ความสนใจกับลักษณะดังต่อไปนี้:
- การแปลและขอบเขตของรอยโรค
- หนังกำพร้า (ชั้นนอกของผิวหนัง) ลอกออกหรือไม่
- มีสะเก็ด มีอักขระอะไรบ้าง (เปียกหรือแห้ง);
- สีผิว;
- ขอบแผล;
- ถูกกำหนดให้เป็นฟอง เนื้อหาคืออะไร
- อายุน่าจะไหม้
ตัวอย่างเช่น เราให้คำอธิบายของการไหม้จากความร้อนที่รยางค์ล่าง: "รอยไหม้จะมองเห็นได้บนผิวหนังในบริเวณข้อต่อข้อเท้าขวา ซึ่งกินพื้นที่ 2/3 ของเท้าพื้นผิวอยู่ใต้สะเก็ดแห้ง แผลมีขอบไม่เรียบปกคลุมด้วยเม็ด มีของเหลวเป็นหนองไหลออกมาจากบาดแผล"
คำอธิบายบาดแผล
เมื่อเขียนสถานะในพื้นที่ในกรณีที่เกิดความเสียหายต่อผิวหนังจะอธิบายลักษณะดังต่อไปนี้:
- การแปลความเสียหาย
- รูปร่างและขนาดของแผล;
- มีเลือดออก;
- สภาพขอบแผล;
- ลักษณะของผิวหนังบริเวณที่บาดเจ็บ: สี บวม เจ็บ
ดังนั้น คำอธิบายของสถานะบาดแผลในท้องถิ่นอาจมีลักษณะดังนี้: มีบาดแผลที่พื้นผิวด้านหลังของส่วนบนที่สามของไหล่ขวา มีรูปร่างผิดปกติคล้ายกับแกนหมุน ยาว 6 ซม. กว้าง 0.9 ซม. จากด้านขวาของแผล มีแผลอีก 2 แผลเรียงขนานกัน ขนาด 1 และ 1.2 ซม. ตามลำดับ ความลึกของแผล 0.5 ซม.
คำอธิบายฝี
เนื้อเยื่ออ่อนมีกระบวนการเป็นหนองสองประเภท: ฝีและฝีลามร้าย หลังเป็นการอักเสบเป็นหนองที่กว้างขวางและกระจาย ไม่มีขอบเขตเฉพาะและมีแนวโน้มที่จะแพร่กระจายมากยิ่งขึ้น ในทางกลับกันฝีคือการอักเสบเฉพาะที่ มันกั้นจากเนื้อเยื่อโดยรอบด้วยความช่วยเหลือของแคปซูล
เมื่ออธิบายสถานะในท้องถิ่นของฝี จะระบุลักษณะของการตรวจ (สีผิว การปรากฏตัวของอาการบวมน้ำ) และข้อมูลการคลำ (ความเจ็บปวด ความอ่อนตัวของเนื้อเยื่อ ความร้อนของผิวหนัง) อย่าลืมระบุขนาดและที่ตั้งฝี
ตัวอย่างคำอธิบายของฝี: "ในกรณีที่มีหนองที่เนื้อเยื่ออ่อนของก้น หลังการฉีด จะสังเกตเห็นรอยแดงและบวมของผิวหนังบริเวณที่ฉีด การแทรกซึมที่เจ็บปวดด้วยการอ่อนตัวใน ศูนย์กลางถูกกำหนดโดย palpation อุณหภูมิของผิวหนังเหนือมันเพิ่มขึ้น ผิวหนังเป็น edematous."
คำอธิบายของ angioedema
อาการบวมน้ำของ Quincke เป็นปฏิกิริยาการแพ้เฉียบพลันที่เกิดขึ้นเมื่อร่างกายไวต่อสารบางชนิด ภาวะนี้เกิดขึ้นอย่างกะทันหันและอาจถึงแก่ชีวิตได้หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที
อาการบวมน้ำของ Quincke มีลักษณะเฉพาะที่ผิวหนังบวม ไขมันใต้ผิวหนัง และเยื่อเมือก มักเกิดขึ้นในบริเวณต่อไปนี้ของร่างกาย:
- ริมฝีปาก;
- หน้าผาก;
- แก้ม;
- เปลือกตา;
- ถุงอัณฑะ;
- แปรง;
- หลังตีน
กล่องเสียงบวม คนไข้กังวลเรื่องเสียงแหบ ไอ มีการกลืนลำบากและหายใจลำบาก ด้วยอาการบวมน้ำของระบบทางเดินอาหาร ผู้ป่วยบ่นว่าคลื่นไส้ อาเจียน อาการจุกเสียดในลำไส้
โดยปกติ ประวัติกรณีของนักเรียนจะกล่าวถึงอาการบวมที่กล่องเสียง เกิดขึ้นบ่อยที่สุดและจำเป็นต้องดำเนินการอย่างเร่งด่วน
สรุป
นักศึกษาวิทยาลัยแพทย์หรือสถาบันการแพทย์ทุกคนควรเขียนสถานะท้องถิ่นได้อย่างถูกต้อง หากเมื่ออธิบายสถานะวัตถุประสงค์ของอวัยวะที่ไม่ได้รับผลกระทบจากกระบวนการ อาจมีบางสิ่งที่พลาดไป ในกรณีนี้ควรอธิบายทุกอย่างในรายละเอียดให้มากที่สุด ดีแค่ไหนแพทย์จะอธิบายลักษณะของการพัฒนากระบวนการทางพยาธิวิทยาขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยและการรักษาเพิ่มเติม นอกจากนี้ยังเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการติดตามโรคเมื่อเวลาผ่านไป