บ่อยครั้งที่พัฒนาการของเด็กผิดปกติหรือภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์อาจทำให้เกิดภาวะความดันปอดสูงในทารกแรกเกิดได้ เงื่อนไขนี้ต้องมีการดูแลเด็กอย่างระมัดระวังโดยบุคลากรทางการแพทย์
ทารกที่เพิ่งเกิดอาจมีปัญหากับระบบหัวใจและหลอดเลือดซึ่งเรียกว่าความดันโลหิตสูงในปอดในทารกแรกเกิด ในกรณีนี้ หลอดเลือดแดงในปอดจะเกิดการหดตัวอย่างต่อเนื่อง รวมถึงการต้านทานของหลอดเลือดในปอดเพิ่มขึ้น ผลจากพยาธิสภาพในเด็กทำให้การไหลเวียนของเลือดในปอดลดลง
ในกรณีที่มีภาวะความดันเลือดสูงในปอดในเด็กแรกเกิด มีเมโคเนียมจำนวนเล็กน้อยในหลอดลม - อุจจาระแรกและสีของน้ำคร่ำก็เปลี่ยนไปเช่นกัน พยาธิวิทยาสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในเด็กที่เกิดในระยะและในเด็กหลังคลอด สิ่งนี้อธิบายได้จากข้อเท็จจริงที่ว่ากล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดพัฒนาขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งในตอนท้ายเท่านั้นการตั้งครรภ์
ในกรณีของทารกคลอดก่อนกำหนด โรคความดันในปอดในทารกแรกเกิดสามารถเริ่มพัฒนาได้ก็ต่อเมื่อมีความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ เนื่องจากพยาธิวิทยา ความดันโลหิตในหลอดเลือดแดงปอดเริ่มสูงขึ้น ในส่วนด้านขวาของหัวใจมีความผิดปกติ เนื่องจากหัวใจห้องล่างมีภาระหนักจึงเกิดความผิดปกติทั้งหมดหรือบางส่วน สถานการณ์มีความซับซ้อนมากขึ้นเมื่อมีภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ - ปริมาณแคลเซียมและกลูโคสในเลือดของเด็กลดลง
สถิติโรค
หากต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมว่ามันคืออะไร - ความดันโลหิตสูงในปอด คุณควรอ่านสถิติ โรคนี้เกิดขึ้นในทารกแรกเกิดเพียง 1-2 คนต่อพันคน เด็กเกือบ 10% ที่ต้องการการดูแลอย่างเข้มข้นต้องทนทุกข์ทรมานจากความดันโลหิตสูงในปอด เป็นที่น่าสังเกตว่าส่วนใหญ่เกิดในเทอมหรือหลังเทอมเล็กน้อย
ความดันโลหิตสูงในปอดพบได้บ่อยในเด็กที่เกิดจากการผ่าตัดคลอด ประมาณ 85% ของผู้ป่วยทั้งหมด การวินิจฉัยเกือบทั้งหมดเกิดขึ้นกับทารกแรกเกิดในช่วงสามวันแรกของชีวิต ต้องขอบคุณการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ ทำให้จำนวนผู้เสียชีวิตลดลงได้ เพราะหากการรักษาไม่เริ่มตรงเวลา ทารกที่ป่วยประมาณ 80% สามารถตายได้หลังจากมีชีวิตอยู่เพียงไม่กี่วัน วันนี้ยารู้ดีว่ามันคืออะไร - ความดันในปอดสูง โรคจึงรักษาได้
สาเหตุของการเกิดโรค
สาเหตุหลักของการเกิดภาวะความดันเลือดสูงในปอดในทารกทั้งระยะครบกำหนดและหลังคลอดถือเป็นภาวะขาดอากาศหายใจหรือขาดออกซิเจนในรูปแบบเรื้อรัง อาการหลักของโรคจะเป็นการละเมิดในการพัฒนาและการทำงานของกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดแดงในปอดซึ่งนำไปสู่การหายใจหนักในเด็ก นอกจากนี้ ปัจจัยต่อไปนี้จะส่งผลต่อลักษณะที่ปรากฏของพยาธิวิทยา:
- ปอดเสียหายจากภาวะขาดออกซิเจน
- ไส้เลื่อนกระบังลมอาจเป็นสาเหตุของความดันโลหิตสูงในปอดในทารกแรกเกิด
- มีความกดดันในระบบเลือดดำของปอดเพิ่มขึ้น
- หลอดเลือดอุดตัน
- ทารกแรกเกิดมีภาวะติดเชื้อ
- ทารกหัวใจพิการแต่กำเนิด
- ระหว่างการพัฒนาของทารกในครรภ์ มีความล่าช้าในการเจริญเติบโตของผนังหลอดเลือด
หากผนังของหลอดเลือดที่อยู่ในปอดไม่มีเวลาพัฒนาและโตเต็มที่ สิ่งนี้จะนำไปสู่การละเมิดโครงสร้างและการหายใจหนักในเด็ก ส่งผลให้จำนวนหลอดเลือดในปอดสามารถทำงานได้เต็มที่ลดลง รหัส ICD-10 สำหรับความดันโลหิตสูงในปอดในทารกแรกเกิดคือ P29.3
ปัจจัยเสี่ยงที่มีอยู่
ผู้เชี่ยวชาญยังระบุปัจจัยเพิ่มเติมหลายประการที่สามารถกระตุ้นการพัฒนาของความดันโลหิตสูงในปอดในทารกแรกเกิด ท่อหลอดเลือดแดงอาจถูกปิดเนื่องจากสาเหตุต่อไปนี้:
- ผู้หญิงกินยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ระหว่างตั้งครรภ์ต้นทาง;
- เป็นกรด;
- ทารกแรกเกิดมีความผิดปกติของเลือดที่เรียกว่า polycythemia;
- มีความบกพร่องทางพันธุกรรม
- เกิดภาวะขาดออกซิเจนในมดลูก;
- ในครรภ์ ทารกได้รับภาวะขาดออกซิเจนเป็นประจำ
- ผู้หญิงกำลังใช้ยาที่มีลิเธียมในระหว่างตั้งครรภ์
- ยาอื่นๆ;
- ปล่อยสารพิษ
ภาวะความดันโลหิตสูงในปอดเรื้อรังเป็นโรคที่ซับซ้อนและอันตรายมาก ซึ่งอาจทำให้เกิดลิ่มเลือดและหัวใจล้มเหลวในทารกแรกเกิด ในกรณีนี้มักจะสังเกตเห็นการรบกวนในจังหวะของหัวใจและเด็กมีน้ำหนักน้อยมาก ในกรณีขั้นสูง พัฒนาการของทารกอาจล่าช้าหรือถึงขั้นเสียชีวิตได้ ในกรณีของพยาธิสภาพนี้ จำเป็นต้องระบุอาการของแต่ละบุคคลโดยเร็วที่สุดและกำหนดวิธีการรักษาความดันโลหิตสูงในปอด
ในสตรีระหว่างตั้งครรภ์ คุณยังสังเกตเห็นการละเมิดจังหวะการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ได้ เช่นเดียวกับการตั้งครรภ์ที่ไม่ปกตินัก บ่อยครั้งที่ความดันโลหิตสูงในปอดเกิดขึ้นในทารกแรกเกิดที่เป็นโรคหัวใจ ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมที่สามารถกระตุ้นการพัฒนาของโรคนี้ ได้แก่ การคลอดบุตรยาก คะแนน Apgar ต่ำเกินไปสำหรับทารกแรกเกิด
รูปแบบโรค
ไม่เพียงแต่อาการและการรักษาความดันโลหิตสูงในปอดเท่านั้น แต่ยังรวมถึงรูปแบบของโรคนี้ด้วย คำจำกัดความที่ถูกต้องของแบบฟอร์มก็ส่งผลต่อประสิทธิภาพเช่นกันการรักษา. ความดันโลหิตสูงในปอดในเด็กแรกเกิดอาจเป็นโรคหลัก (PHN) ในกรณีนี้ทันทีหลังคลอดไม่มีอาการที่ชัดเจนของพยาธิวิทยา แต่หลังจากช่วงเวลาหนึ่งพบว่าภาวะขาดออกซิเจนในหลอดเลือดแดงถาวร รูปแบบรองของความดันโลหิตสูงในปอดนั้นมาพร้อมกับความทะเยอทะยานของอุจจาระแรกของเด็ก (เมโคเนียม), โรคปอดบวม, การหดตัวของหลอดเลือดในปอด (ลูเมนของหลอดเลือดเริ่มแคบลงอย่างรวดเร็ว)
พยาธิวิทยาสามารถพัฒนาได้สามวิธี ในสถานการณ์แรก เตียงในปอดยังคงพัฒนาตามปกติและไม่พบความเบี่ยงเบนใดๆ แต่ในขณะเดียวกัน ทารกก็ทนทุกข์จากการขาดออกซิเจน ภาวะเลือดเป็นกรด และโรคอื่นๆ ในสถานการณ์ที่สอง หลอดเลือดขยายตัวมากเกินไป แต่พื้นที่หน้าตัดไม่ลดลง กรณีที่สามถือว่ารุนแรงที่สุด เมื่อผนังหลอดเลือดขยายตัวมากเกินไป และการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ไม่สามารถย้อนกลับได้
ขั้นตอนของการพัฒนาทางพยาธิวิทยา
ในกรณีของเด็กแรกเกิด พยาธิวิทยาแบ่งออกเป็นระยะเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่:
- ระยะแรกถือว่าย้อนกลับได้อย่างสมบูรณ์ มีการพยากรณ์โรคที่ดีพอสมควร การวินิจฉัยสามารถทำได้ต่อหน้าตัวบ่งชี้ความดันโลหิตในปอดซึ่งถึงระดับ 26-35 มม. rt. st.
- ขั้นตอนที่สอง - ตัวบ่งชี้แรงดันอยู่ในช่วง 36-45 มม. rt. st.
- ระยะที่สาม - ตัวชี้วัดความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเป็นระดับ 46-55 มม. rt. st.
- ระยะที่สี่นั้นยากที่สุด และบ่อยครั้งที่การรักษาไม่ได้ผลดี ในการดังกล่าวกรณีความดันหลอดเลือดแดงในช่องปอดจะเกิน 55 มม. rt. st.
อาการของโรค
อาการแรกที่ปรากฏขึ้นเมื่อเด็กเป็นโรคความดันในปอดสูงเรียกว่าหายใจไม่อิ่ม ซึ่งไม่หายไปแม้จะอยู่ในสภาวะพักผ่อนเต็มที่ ไม่เพียงแต่ปอดของทารกแรกเกิดเท่านั้นที่ต้องทนทุกข์ แต่ยังรวมถึงองค์ประกอบอื่นๆ ของร่างกายด้วย มักเป็นตะคริวของกล้ามเนื้อหลังจากนั้นครู่หนึ่งคุณสามารถสังเกตเห็นการละเมิดในการเติบโตและการพัฒนาอย่างเต็มที่น้ำหนักจะเพิ่มขึ้นช้ามาก อาการอื่นๆ ของความดันโลหิตสูงในปอด ได้แก่:
- หลังคลอด ตัวเขียวเริ่มพัฒนา มีอาการเขียวของผิวหนัง
- ปอดบวมพัฒนา;
- desaturation;
- tachypnea - ทารกหายใจเร็วมาก
- เด็กมีเมโคเนียมจำนวนเล็กน้อยในหลอดลม
- ตับขยายใหญ่มาก;
- ทารกแรกเกิดมีไส้เลื่อนกระบังลม
ในเกือบทุกกรณีความดันโลหิตลดลงอย่างมาก แต่ด้วยการพัฒนาของวิกฤตปอดอาจมีการกระโดดอย่างรวดเร็ว ในเวลาเดียวกันความดันโลหิตสูงในปอดก็เกิดขึ้น ทารกแรกเกิดที่มีความดันโลหิตสูงในปอดอาจเป็นภาวะ hypercapnic ในที่ที่มีพยาธิสภาพดังกล่าวเด็กมีคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมากเกินไป หากคุณเอ็กซเรย์ คุณจะเห็นว่าหัวใจขยายใหญ่ขึ้นเล็กน้อย - มีคาร์ดิโอเมกาลี
ในขณะที่เด็กพัฒนาความดันโลหิตสูงในปอดอย่างต่อเนื่อง เสียงพึมพำของหัวใจก็เริ่มปรากฏขึ้น ตำแหน่งที่ยืดหยุ่นของหน้าอกจะหดกลับและปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มขึ้นพร้อมกันกับการพัฒนาของภาวะขาดออกซิเจนในทารก อาการเหล่านี้ไม่สามารถกำจัดได้ด้วยการบำบัดด้วยออกซิเจนเพียงอย่างเดียว เฉพาะผู้เชี่ยวชาญเท่านั้นที่จะสามารถเลือกการรักษาที่เหมาะสมได้หลังจากการตรวจร่างกายเด็กอย่างละเอียด
การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา
หลังจากที่ทารกมีสัญญาณแรกของความดันโลหิตสูงในปอด แพทย์จะทำการตรวจอย่างละเอียดเพื่อไม่ให้มีพยาธิสภาพนี้ นอกจากนี้ยังไม่รวมหรือยืนยันการปรากฏตัวของอาการเขียวซึ่งเป็นปฏิกิริยาต่อการจัดหาออกซิเจนสำหรับการหายใจเศษขนมปัง สำหรับการวินิจฉัย มีการใช้วิธีการต่างๆ หลายวิธีเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่น่าเชื่อถือที่สุด
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจจะให้ผลลัพธ์ที่ถูกต้องก็ต่อเมื่อมีรอยโรคในช่องด้านขวา คุณสามารถกำหนดความเบี่ยงเบนในงานของเขาได้ โปรดจำไว้ว่าการเปลี่ยนแปลงบางอย่างถือเป็นบรรทัดฐานสำหรับทารกแรกเกิด
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
วิธีนี้จะไม่อนุญาตให้คุณพูดว่าเด็กเป็นโรคความดันปอดสูง เสียงสะท้อนถือเป็นวิธีการเพิ่มเติมสำหรับ ECG เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญมีโอกาสได้ภาพการวินิจฉัยโดยละเอียด EchoCG ช่วยให้คุณตรวจสอบว่าเด็กมีข้อบกพร่องของหัวใจพิการ แต่กำเนิดหรือไม่รวมถึงความผิดปกติอื่น ๆ ในการพัฒนาอวัยวะนี้ นอกจากนี้ ด้วยวิธีการวินิจฉัยนี้ คุณจะสามารถประเมินการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจได้อย่างแม่นยำที่สุด
เอ็กซ์เรย์
ตรวจหน้าอกเด็กด้วยรังสีเอกซ์ในส่วนใหญ่จะตรวจพบว่ามีการเพิ่มขนาดของหัวใจด้านขวา
คุณยังสามารถยืนยันภาวะความดันโลหิตสูงในปอดในทารกแรกเกิดได้ด้วยความช่วยเหลือของการตรวจเลือดทางชีวเคมีทั่วไป นอกจากนี้ผู้เชี่ยวชาญยังทำการศึกษาองค์ประกอบของก๊าซในเลือดซึ่งช่วยให้คุณกำหนดระดับออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ได้อย่างถูกต้องและสิ่งที่เบี่ยงเบนไปจากบรรทัดฐานคืออะไร การทดสอบภาวะขาดออกซิเจนช่วยให้คุณกำหนดจำนวนตัวเลือกซ้ายและขวาในเด็กได้ ในการวินิจฉัยแยกโรค สามารถใช้การทดสอบภาวะ hypertoxic และ hyperventilation ได้ เพื่อยืนยันการวินิจฉัยในที่สุด แพทย์ที่เข้าร่วมอาจกำหนดให้มีการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก
รักษาโรค
การบำบัดทางพยาธิวิทยานี้มีจุดมุ่งหมายในขั้นต้นเพื่อจัด (ลด) ความดันในหลอดเลือดในปอด การบำบัดด้วยออกซิเจนจะดำเนินการทันทีและจะขึ้นอยู่กับสภาพของเด็กทั้งหมด ออกซิเจนสามารถจ่ายให้กับร่างกายของทารกผ่านหน้ากากหรือเครื่องช่วยหายใจแบบพิเศษ ส่งผลให้ออกซิเจนในหลอดเลือดดีขึ้นในทันที ขั้นตอนดำเนินการค่อนข้างช้าเพราะในกรณีที่ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว หลอดเลือดจะเริ่มแคบลงอีกครั้ง - การหดตัวของหลอดเลือดจะเกิดซ้ำ
บ่อยครั้งที่แพทย์สามารถกำหนดให้การช่วยหายใจของปอดเทียม - IVL สำหรับทารกแรกเกิด ด้วยเหตุนี้ปอดจึงเปิดออกค่อนข้างเร็ว ไนตริกออกไซด์เริ่มผ่อนคลายกล้ามเนื้อเรียบซึ่งนำไปสู่การขยายตัวของหลอดเลือดในปอด นอกจากนี้,เพิ่มการไหลเวียนของเลือดในอวัยวะนี้อย่างมีนัยสำคัญ ในกรณีที่รุนแรงโดยเฉพาะอย่างยิ่ง การให้ออกซิเจนในเยื่อหุ้มเซลล์ภายนอกร่างกายเป็นการรักษาเพิ่มเติม
เพื่อรักษาระดับแคลเซียม ของเหลว กลูโคสในร่างกายของเด็กแรกเกิดให้เป็นปกติ ยาพิเศษจึงถูกนำมาใช้ หากเด็กมีภาวะติดเชื้อ ยาปฏิชีวนะจะไม่สามารถจ่ายได้ด้วย Vasoconstrictors ยังใช้สำหรับการรักษา ซึ่งโดยทั่วไป ได้แก่ Tubocurarine, Tolazoline, sodium nitroprusside, alpha-adrenergic antagonists
นอกจากนี้ยังสามารถใช้ยาพิเศษในการรักษาเพื่อป้องกันการพัฒนาของภาวะหัวใจล้มเหลว ซึ่งรวมถึงโดปามีน อะดรีนาลีน และโดบูทามีน บางครั้งอาจใช้ยาเพื่อป้องกันการขาดออกซิเจน เช่น ยูฟิลลิน เพื่อให้ปอดเปิดได้อย่างสมบูรณ์ ผู้เชี่ยวชาญสามารถฉีดยาลดแรงตึงผิวได้
หากมีข้อเสนอแนะว่าความดันโลหิตสูงในปอดเกิดจากการติดเชื้อ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะเป็นวิธีการรักษาที่บังคับ ยาขับปัสสาวะหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดแทบไม่เคยถูกนำมาใช้ ต้องมีข้อบ่งชี้บางประการสำหรับการใช้งานเนื่องจากความเสี่ยงในการใช้ยาดังกล่าวสูงมากซึ่งเป็นลักษณะเด่นที่แตกต่างจากการรักษาความดันโลหิตสูงในปอดในผู้ใหญ่
ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้
ความดันโลหิตสูงในปอดเป็นโรคที่อันตรายมาก โดยที่ภาระในหัวใจของทารกแรกเกิดจะเพิ่มขึ้นหลายเท่า สถิติพบว่าเด็ก 8 ใน 10 คนด้วยโรคที่คล้ายคลึงกันสามารถมีชีวิตอยู่ได้เพียงไม่กี่วันและเสียชีวิตเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน มันสร้างขึ้นเร็วเกินไปและในขณะเดียวกันสภาพก็แย่ลงเนื่องจากภาวะขาดออกซิเจนคงที่ หากไม่เริ่มการรักษา เด็กอีกสองคนไม่น่าจะมีชีวิตอยู่ได้จนถึงอายุห้าขวบเป็นอย่างน้อย
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตัน พัฒนาการล่าช้า ทั้งทางร่างกายและจิตใจ วิกฤตความดันโลหิตสูงเป็นเรื่องปกติมากในเด็กที่มีความดันโลหิตสูงในปอด
การป้องกันโรค
วันนี้ ผู้เชี่ยวชาญไม่สามารถระบุรายชื่อที่แน่นอนได้ ตามประเด็นนี้ เป็นไปได้ 100% ที่จะขจัดความเสี่ยงในการเกิดความดันโลหิตสูงในปอดในเด็กแรกเกิด สิ่งนี้สามารถอธิบายได้ด้วยข้อเท็จจริงที่ว่าไม่มีใครรอดพ้นจากสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของพยาธิวิทยานี้ แต่ในขณะเดียวกัน การปฏิบัติตามคำแนะนำง่ายๆ เหล่านี้ก็มีประโยชน์เช่นกัน
- มีสุขภาพแข็งแรงระหว่างตั้งครรภ์
- ควรพยายามลดความเสี่ยงของการติดเชื้อของทารกในครรภ์ให้น้อยที่สุด
- ไม่ควรใช้ยาในระหว่างตั้งครรภ์โดยไม่ได้รับคำแนะนำหรือการดูแลจากแพทย์
- คุณต้องปฏิบัติตามคำแนะนำและคำแนะนำของสูตินรีแพทย์ที่สังเกตผู้หญิงตลอดการตั้งครรภ์
พยากรณ์
ภาวะความดันปอดสูงในทารกแรกเกิด การพยากรณ์โรคค่อนข้างดี จากสถิติในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังความดันโลหิตสูง จากการตั้งครรภ์ 1,500 ครั้ง พยาธิวิทยาเกิดขึ้นไม่กี่ครั้ง หากตรวจพบโรคอย่างทันท่วงทีและรักษาทันที เด็กแรกเกิด 9 ใน 10 คนจะอยู่รอด และประมาณปีแรกของชีวิต สุขภาพของพวกเขาก็ค่อนข้างปกติ
ภาวะความดันเลือดสูงในปอดแบบถาวรซึ่งเกิดขึ้นในเด็กแรกเกิดสามารถทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนร้ายแรงและถึงกับเสียชีวิตได้ ซึ่งเป็นสาเหตุที่ความดันโลหิตสูงในปอดในทารกแรกเกิดจึงเป็นอันตราย ในเรื่องนี้จำเป็นต้องเริ่มการรักษาโดยเร็วที่สุด เมื่อสัญญาณแรกปรากฏขึ้นคุณควรขอความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ ยิ่งเริ่มการรักษาเร็วเท่าไหร่ เด็กก็จะมีโอกาสมีชีวิตที่แข็งแรงและสมบูรณ์มากขึ้นเท่านั้น ผู้ให้บริการด้านสุขภาพควรพัฒนาโปรโตคอลสำหรับการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงในปอดแบบถาวรในเด็กแรกเกิด
อย่าเสียเวลาคิดว่าทุกอย่างจะผ่านไปภายในสองสามชั่วโมงหรือสองสามวัน ความดันโลหิตสูงในปอดเป็นโรคที่นับนาทีและทุก ๆ ชั่วโมงของชีวิตของเด็กแรกเกิดที่ยังอ่อนแออาจเป็นครั้งสุดท้าย ดังนั้นควรเริ่มการรักษาโดยเร็วที่สุดและไม่เสียเวลาอันมีค่า
